Österreich wieder „hochfahren“ und die Lage weiter beobachten

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EuroKommunal traf Univ.-Prof. Dr. Andreas Sönnichsen, Vorstand der Abteilung Allgemein- und Familienmedizin an der Medizinischen Universität Wien, zum Skype-Interview. Wir haben den Mediziner ausführlich zum Thema Corona befragt und er erklärt auch, welche Maßnahmen Gemeinden zur Eindämmung der Pandemie setzen können.

EuroKommunal: Wie beurteilen Sie die Maßnahmen der Österreichischen Bundesregierung zur Eindämmung des Coronavirus?
Im Hinblick auf die Eindämmung der Epidemie waren die österreichischen Maßnahmen wohl die erfolgreichsten der Welt. Diese Maßnahmen waren sicher angesichts der Situation Anfang März, als sich abzeichnete, dass es sich in Italien katastrophal entwickelt, absolut gerechtfertigt. Es war notwendig, die Notbremse zu ziehen und alles zu machen, ohne an die Folgen zu denken. Den Menschen, die in der ersten Märzhälfte diese Entscheidung getroffen haben, kann man überhaupt keinen Vorwurf machen, es war richtig und die Maßnahmen zur Eindämmung der Epidemie waren auch erfolgreich. In mancher Hinsicht vielleicht sogar zu erfolgreich, weil wir im Moment von einer Durchseuchung oder Herdenimmunität sehr, sehr weit weg sind. Wir haben einen wahrscheinlichen Prozentsatz von 1,5 bis 2 Prozent der Menschen in Österreich, die überhaupt mit dem Virus in Kontakt gekommen sind. Damit sind aber 98 Prozent der Bevölkerung nach wie vor nicht immun gegen das Virus und können sich noch infizieren. Das Virus ist auch weiterhin nicht aus der Welt zu denken, es wird uns die nächsten Jahre begleiten und es ist im Moment ungewiss, ob eine Impfung kommen und ob diese überhaupt möglich sein wird. Es ist noch völlig unklar, ob das Virus genetisch stabil ist oder ob es sich so wie das Influenza-Virus auch genetisch wandelt und eine Impfung von Jahr zu Jahr erneuert werden müsste. Das sind alles Dinge, die wir im Moment noch nicht wissen, weil das Virus so neu ist.

Jetzt kommen wir zum zweiten Schritt. Es hat sich Ende März schon abgezeichnet, dass diese Maßnahmen erfolgreich sein werden und die Frage ist jetzt, wie kann man den Schaden, der durch diese Maßnahmen entstanden ist, einigermaßen begrenzt halten und die Verhältnismäßigkeit wahren. Auf der einen Seite wird völlig zu Recht argumentiert, dass wir durch den Lock-down Leben gerettet haben. Auf der anderen Seite glaube ich nicht, dass wir dieselbe Situation wie in Italien bekommen hätten, weil wir ein anderes Gesundheitssystem und eine andere Lebensweise haben. Aber wenn wir gar nichts gemacht hätten, dann hätten wir natürlich auch wesentlich höhere Zahlen. Es steht also überhaupt nicht zur Debatte, überhaupt nichts zu machen. Aber was wir gemacht haben, hat natürlich auch Folgen. Das sind über die wirtschaftlichen Folgen hinaus auch gesundheitliche Folgen. Wir wissen aus Studien, dass Arbeitslosigkeit zu einer erhöhten Krankheitsanfälligkeit führt und Armut die Lebenserwartung reduziert. Wir wissen, dass zwischen der Lebenserwartung des ärmsten und des reichsten Teils der Bevölkerung ein Unterschied von bis zu acht Jahren besteht. Wenn man solche radikalen Maßnahmen setzt und weiter aufrecht erhält, muss man sich auch im Klaren darüber sein, dass man Lebenszeit von Menschen vernichtet oder zumindest aufs Spiel setzt. Dann muss man sich schon die Frage stellen wie ist die Verhältnismäßigkeit der gesetzten Maßnahmen zwischen dem Nutzen für eine Bevölkerungsgruppe und dem Schaden, den man einem anderen Teil der Bevölkerung damit zufügt. Ich glaube, dass diese Verhältnismäßigkeit im Moment nicht mehr gegeben ist. Dazu kommt, dass wir Versorgungsengpässe bekommen, was die anderen Krankheiten betrifft. Wir wissen nicht, wie viele Leute zusätzlich an anderen Erkrankungen verstorben sind, weil die Versorgung nicht adäquat war. Wir wissen zum Beispiel aus ersten Untersuchungen, dass die Herzinfarktrate seit Einführung des COVID-Lock-downs um 40 Prozent runtergegangen ist. Es ist aber kaum anzunehmen, dass 40 Prozent weniger Herzinfarkte stattgefunden haben. Viel wahrscheinlicher ist es, dass 40 Prozent der Menschen mit Herzinfarkt nicht mehr zum Arzt gegangen sind, weil sie Angst vor Ansteckung hatten. Wie viele von ihnen zu Hause verstorben sind, haben wir nicht gemessen. Wir haben zwar COVID-Todesfälle verhindert, aber auf der anderen Seite vielleicht auch mehr Todesfälle in Kauf genommen.

Wie hoch ist die Dunkelziffer bei den COVID-Fällen?
Wir haben im internationalen Vergleich sehr zuverlässige Zahlen, weil Österreich zu einem sehr frühen Zeitpunkt begonnen hat, große Kapazitäten aufzubauen und sehr viele Messungen durchzuführen. Bezogen auf die Einwohnerzahl gehören wir zu den Ländern mit den meisten Messungen der Welt. Zusätzlich wurde die SORA-Studie durchgeführt, in der gemessen wurde, wie viele Menschen das Virus in sich tragen ohne es zu wissen. Aus den Daten dieser Studie kann man auf die Dunkelziffer schließen. Die Studie kann man kritisch betrachten, weil sie nur eingeschränkt repräsentativ ist und die Fallzahl zu klein war, aber sie ist ein Schritt in die richtige Richtung. Wir können jedenfalls aufgrund der derzeit vorliegenden Daten davon ausgehen, dass wahrscheinlich nicht mehr als zwei Prozent der Bevölkerung das Virus schon hinter sich haben. Wenn wir diese Zahl mit denen in Relation setzen, die bereits in Österreich mit COVID verstorben sind – wobei wir auch nicht wissen, ob sie wirklich alle daran oder eher mit COVID, aber an etwas anderem verstorben sind – dann kommen wir auf eine Letalitätsquote von ungefähr 0,3. Das heißt, wir liegen deutlich unter den Quoten aus Italien oder den USA, wo wahrscheinlich die Dunkelziffer derer, die die Erkrankung durchgemacht haben und dachten, es sei eine harmlose Erkältung, viel höher ist. COVID-19 ist also nicht zu vergleichen mit der Influenza-Pandemie 1918, der Spanischen Grippe, bei der 5 Prozent der infizierten Menschen verstorben sind – also mindestens um den Faktor 10 höher als bei COVID.
Natürlich besteht aber auch bei COVID-19 die Verpflichtung, Leben zu retten, wenn es möglich ist. Aber die Verhältnismäßigkeit muss gegeben sein. Wie viel rettbares Leben lassen wir verloren gehen, ohne darüber nachzudenken? Wenn man die Zahl der Toten auf 100.000 Einwohner bezieht, kann man Vergleiche anstellen: Die COVID-Verstorbenen in Österreich sind jetzt etwa 6 pro 100.000 Einwohner. Das entspricht ziemlich genau der Zahl der Verkehrstoten, die wir jedes Jahr zu beklagen haben. In der letzten Grippesaison 2018/19 hatten wir 16 pro 100.000 Grippetote. Das sind fast drei Mal so viele wie wir jetzt COVID-Tote haben. Das Jahr davor waren es sogar 32 Grippetote pro 100.000. Diese Toten nehmen wir einfach so in Kauf. Die Influenzatoten könnten wir ja auch verhindern, indem wir jeden Winter von Jänner bis März einen Lock-Down machen – wir machen diesen aber nicht, weil es unverhältnismäßig ist. Wir tun zum Beispiel auch kaum etwas dagegen, dass Menschen rauchen. Wir haben jährlich 157 Tote pro 100.000 Einwohner, die als Folge des Rauchens verstorben sind. Das ist das 30-fache, das wir jetzt an COVID-Toten haben. Warum wird hier so wenig unternommen? Wir haben außerdem geschätzte 70 Todesfälle auf 100.000 Einwohner, die an den Nebenwirkungen von Medikamenten sterben. Ein Großteil dieser Todesfälle wäre vermeidbar, hier wird auch zu wenig unternommen.

Im jetzigen Fall schädigen wir massiv die Wirtschaft und die Menschen, die von der Wirtschaft abhängig sind. Es trifft hier die Kleinen, die Kleinunternehmer und die Arbeitnehmer, die ihren Job verloren haben. Es geht aber nicht nur um Arbeitslosigkeit, es geht auch um psychische Probleme, um Vereinsamung. Ich habe im Bekanntenkreis eine 100-jährige, die ihren Geburtstag nicht feiern darf, weil sie Hausarrest hat. Nicht weil sie von COVID betroffen ist, sondern weil in dem Altenheim, in dem sie wohnt, ein Fall aufgetreten ist und deswegen alle Bewohner unter Hausarrest mit Besuchsverbot gestellt wurden.

Welche Maßnahmen schlagen Sie nun vor?
Ich bin dafür, dass man jetzt einen Strategiewechsel vornimmt. Die Maßnahmen waren gut und richtig, aber jetzt bedarf es rascher Änderungen, um den Schaden zu begrenzen. Es ist zum Beispiel nicht einzusehen, warum Geschäfte nur dann aufmachen dürfen, wenn sie unter 400 Quadratmeter Fläche haben. Warum sind die Schulen noch zu? Weniger als 2 Prozent der infizierten waren Schulkinder. Wir haben keinen Beweis bisher, dass sich die Epidemie über die Schulen verbreitet hat. Die Ausbreitung erfolgte in erster Linie über Massenveranstaltungen, an denen viele Menschen auf engstem Raum zusammen waren – im Fußballstadion, beim Karneval oder beim Apres-Ski. Hier hat sich die Epidemie hauptsächlich ausgebreitet. Die Schulen haben eine sehr untergeordnete Rolle gespielt. Es ist daher wissenschaftlich kaum begründbar, dass die Schulen noch bis 18. Mai geschlossen bleiben sollen, das ist meines Erachtens unverhältnismäßig.

Wir haben große Testkapazitäten, die gar nicht mehr voll ausgeschöpft sind, weil wir weniger Infektionen bzw. Verdachtsfälle haben. Warum machen wir nicht sofort zumindest einige „Test-Schulen“ auf, um Messungen durchzuführen und festzustellen, inwieweit sich eine neue Ausbreitungswelle über Schulen entwickelt? Man könnte die Schulen öffnen und dort regelmäßige Messungen durchführen, um zu sehen, inwieweit COVID-Fälle in Schulen überhaupt vorkommen. Und wenn sich zeigt, dass sich das Virus über Schulen ausbreitet, müsste man bei Schulen noch nachschärfen und vor allem lokale Maßnahmen setzten, d.h. die betroffene Klasse für 14 Tage zu Hause lassen oder schlimmstenfalls die betroffene Schule für 14 Tage schließen. Aber jetzt vorsichtshalber alle Schulen geschlossen zu halten, dafür gibt es keine Evidenz. Man muss ja auch bedenken, dass bis zu einem Fünftel der Kinder „abgetaucht“ und für die Lehrer gar nicht erreichbar sind. Diese Kinder kommen oft aus sozial schwächeren Gesellschaftsschichten und haben zu Hause gar nicht die Möglichkeit, über Computer und Internet zu lernen; zumeist haben sie auch keine adäquate Lernbetreuung.

Die neue Strategie müsste so ausgerichtet sein, dass sie über sehr breite Messungen versucht, Krankheitsherde frühzeitig zu erfassen. Diese müssen dann durch lokale Maßnahmen bekämpft werden. Also Infizierte müssen in Quarantäne, damit sie nicht andere anstecken und durch Messungen müssen auch asymptomatische Träger ausfindig gemacht werden.

Homeoffice nach Möglichkeit, Vermeidung unnötiger Reisen, all das kann man aufrecht erhalten, ohne dass man gravierende Schäden anrichtet. Auch die Maskenpflicht in öffentlichen Verkehrsmitteln ist eine gute Sache. Man muss durch ein Monitoring-System lokale Herde aufspüren und lokale Maßnahmen ergreifen. Das kann so weit gehen, dass man einen Ort, in dem gehäuft Infektionen auftreten, über 10 Tage abriegelt. Das ist immer noch vergleichsweise ein sehr, sehr geringer Schaden im Verhältnis dazu, wenn man ein ganzes Land herunterfährt.

Es wird immer der Vergleich mit Schweden gezogen. Schweden hat kaum Maßnahmen verhängt, fährt aber trotzdem gut. Wie beurteilen Sie das?
Die Schweden haben inzwischen auf die Bevölkerung gesehen, vier Mal so viele COVID-Tote wie wir. Im Moment ist unklar, ob die Verhältnismäßigkeit in Schweden vielleicht doch besser gewahrt wurde. Das ist ein sehr schwieriges Thema. Die Schweden haben sich dafür entschieden, mehr COVID-Tote in Kauf zu nehmen und damit einen Großteil der Bevölkerung vor den gesundheitlichen Schäden des Lock-down zu schützen. Diese Abwägung muss man treffen. Wir können das bei uns eh nicht mehr zurückdrehen, wir haben jetzt den Lock-down in Österreich für 6 Wochen gemacht und er war auch erfolgreich, aber ich glaube, jetzt ist der Zeitpunkt gekommen, darüber nachzudenken, wie eine Strategie der Zukunft aussehen könnte. Ob diese sich eher am schwedischen Modell orientieren sollte oder ob doch schärfere Dauermaßnahmen getroffen werden müssen, um eine zweite Erkrankungswelle zu verhindern, kann nur aufgrund von Erfahrungen entschieden werden, die wir jetzt einfach machen müssen. Da sind wir jetzt langsam dabei, aber ich finde, es wird bei uns zu zögerlich gemacht. Derzeit ist das Risiko, sich mit COVID anzustecken, sehr gering. Die Anzahl der momentan Erkrankten ist auf unter 2000 gesunken. Das heißt auf die Gesamtbevölkerung Österreichs bezogen etwa 2 von 10.000, die infektiös sind. Selbst wenn man eine doppelt so hohe Dunkelziffer annimmt, ist das Risiko, einen Infektiösen zu treffen und mit diesem in so engen Kontakt zu kommen, dass man sich anstecken kann, sehr gering. Das würde eigentlich dafür sprechen, einige der noch bestehenden Lockdown-Maßnahmen rasch zu lockern – natürlich unter entsprechendem Monitoring, um ein Wiederaufflammen der Epidemie rasch zu erkennen.

Was halten Sie von der Öffnung des Tourismus für Urlauber aus Deutschland? Besteht die Gefahr, dass diese das Virus erneut einschleppen?
Meines Erachtens spricht hier nichts dagegen. In Deutschland ist die Entwicklung sehr ähnlich wie hier, die Infektionszahlen gehen auch drastisch zurück. Man muss auch hier bedenken, was passiert, wenn wir eine ganze Saison unseren Tourismus ausschalten. Das hat ja verheerende wirtschaftliche Folgen. Was man sicher vermeiden sollte, sind solche Apres-Ski-Situationen. Aber wenn Touristen ins Land kommen und wandern gehen, ist das Ansteckungsrisiko sehr gering.

Welche Maßnahmen können Städte und Gemeinden ergreifen, um ihre Bürger vor Ansteckungen zu schützen? Was würden Sie empfehlen?
Eine Gemeinde, die Sommertourismus erwartet, sollte von Indoor-Veranstaltungen Abstand nehmen. Das erscheint mir das höchste Risiko. Ideal ist es, mehr auf Outdoor zu setzen, was im Sommer auch leichter durchführbar ist, denn hier ist die Ansteckungsgefahr tatsächlich geringer. Ich würde die Maskenpflicht auch bei Outdoor-Veranstaltungen beibehalten. Es ist auch wichtig Überfüllungen zu vermeiden. An Badeseen halte ich die Ansteckungsgefahr für sehr gering, ebenso im Schwimmbad, wenn die Abstände zu anderen Menschen groß genug sind.

Wie könnte die Zeit nach dem Lock-down aussehen? Wie kann man ein zweites Lock-down verhindern?
Wir müssen auf jeden Fall Stichproben nehmen. Einerseits aus wissenschaftlicher Sicht, damit wir aus dieser Situation lernen und anderseits auch, um die Entwicklung von „Hotspots“ frühzeitig zu erkennen und entsprechend gegensteuern zu können.

Die Virologen sind sich auch nicht einig darüber, wie sich das Virus weiter verhält. Wird es eher so eine saisonale Geschichte, bei der das Virus in den Sommer hinein eher abflaut, weil die Menschen mehr draußen sind und sich weniger in engen Räumen aufhalten, wodurch sich die Ansteckungsgefahr reduziert, oder kommt es in dem Moment, in dem wir die Maßnahmen lockern, zu einem Wiederaufflammen der Epidemie? Das wissen wir noch nicht und es ist reine Spekulation. Das muss man jetzt sehr engmaschig beobachten und dann auch entsprechend reagieren.

Man sieht im Fernsehen häufig Bilder, vor allem aus Asien, auf denen die Straßen desinfiziert werden. Was bringt das und warum wird das bei uns nicht gemacht?
Das halte ich für Unsinn. Wenn man irgendwas desinfizieren soll, dann dort, wo die Leute mit den Händen hinlangen. Aber auf der Straße ist das sinnlos, weil sich keiner auf die Straße legt und auch keiner die Straße abschleckt. Die Viren hüpfen auch nicht und hier frage ich mich schon, was der Effekt einer Straßendesinfektion sein soll. Es hat eine Untersuchung in Nordrhein-Westfalen gegeben, bei denen in den Wohnungen von COVID-Infizierten Abstiche auf Türklinken, WC und Bad genommen wurden, und dabei wurden nirgends vermehrungsfähige Viren gefunden. Das spricht sehr dagegen, dass eine Übertragung überhaupt über solche nicht-unmittelbaren Kontakte stattfinden kann.

Sie meinen also, dass es am Wahrscheinlichsten ist sich anzustecken, wenn man auf jemanden trifft, der infiziert ist?
Genau. Der unmittelbare Kontakt mit einem Infizieren, der über Atmung, Niesen oder Husten virushaltige Tröpfchen ausscheidet, die über die Schleimhäute aufgenommen werden. Das ist der Hauptübertragungsweg.

Jeden Tag werden in den Medien neue Erkenntnisse, Studien und dergleichen zum Coronavirus gebracht. Was kann man davon glauben und was nicht?
Das ist sehr schwierig. Das betrifft natürlich nicht nur das Coronavirus, sondern generell alles, was man so im Internet liest. Es kann ja jeder jeden Unsinn ins Internet stellen. Es ist teilweise schon für Fachleute schwierig, eine Unterscheidung zu treffen. Ich habe kein Patentrezept, kann aber nur raten: wachsam bleiben, eine gewisse kritische Distanz zu wahren und nicht alles glauben. Die Meinungen gehen auch im wissenschaftlichen Bereich weit auseinander, die einen meinen, das Virus würde überschätzt, solche Corona-Ausbrüche gab es auch früher immer wieder, aber wir haben sie nur nicht gemessen. Dagegen spricht aber die rasante Ausbreitung. Die Wahrheit liegt wahrscheinlich irgendwo dazwischen.

Anscheinend müssen wir derzeit mit dem Coronavirus leben. Wie sollen wir am besten damit umgehen?
Das ist eine gute Frage, weil wir das leider noch nicht wissen und wir können es auch nicht wissen, weil das Virus für uns neu ist. Wir haben jetzt in dieser ersten Erfahrung mit dem Virus gesehen, dass es sich rasch ausgebreitet hat und nun aber auch deutlich zurückgegangen ist. Wir vermuten, dass der Rückgang auf den Lockdown zurückzuführen ist. Wir wissen aber nicht, ob der Rückgang zusätzlich auch jahreszeitlich bedingt ist oder einfach dadurch zu erklären ist, dass Epidemien schon immer gekommen und wieder gegangen sind. Auch die Grippe kommt jedes Jahr im Winter und geht dann auch wieder, wenn das Frühjahr kommt – ohne dass sich eine Herdenimmunität entwickelt hat. Infektionen entwickeln sich auch unterschiedlich. Man braucht zunächst die Infektionsquelle und dann kommt noch hinzu, dass Individuen eine unterschiedliche Bereitschaft haben, eine Erkrankung zu bekommen. Wenn ich mit jemandem zusammentreffe, der eine Erkältung hat, stecke ich mich mal an und mal nicht. Da spielen psychische Faktoren, die momentane immunologische Abwehrsituation oder das körperliche Gesamtbefinden eine Rolle. Wie das bei COVID ist, wissen wir nicht, weil wir bisher noch keine Erfahrungen sammeln konnten.

Das heißt, man weiß auch nicht, ob bei COVID eine Herdenimmunität überhaupt möglich sein wird?
Ja, das wissen wir noch nicht. Wir wissen auch nicht, ob das Virus überhaupt genetisch stabil ist. Eine Herdenimmunität, wie wir das für die typischen Kinderkrankheiten wie Masern kennen, kann nur entstehen, wenn das Virus genetisch stabil ist. Wir wissen auch nicht, ob das Virus genetische Wandlungen durchmacht wie bei der Influenza, bei der die Immunität wieder verloren geht. Das heißt, man kann es wieder bekommen, obwohl man es schon hatte. Das ist alles noch unklar.

Wann, schätzen Sie, wird es wieder ein „normales Leben“ in Österreich geben?
Vielleicht bald, vielleicht auch über Jahre hinweg nicht. Da ist auch alles noch offen. Meine persönliche Einschätzung ist, dass wir lernen werden müssen, mit dem Virus zu leben. Es könnte sein, dass COVID eine von vielen anderen Todesursachen werden könnte. Es sterben nicht so viele an COVID wie anfangs befürchtet und es versterben überwiegend ältere Menschen an COVID. Das Durchschnittsalter der in Österreich an COVID verstorbenen liegt bei über 80 Jahren, also letztendlich im Bereich der normalen Lebenserwartung. Vielleicht werden wir uns daran gewöhnen müssen, dass es eine Todesursache mehr gibt, dass jemand an COVID statt an einer Influenza verstirbt, aber dadurch jetzt zumindest auf lange Sicht auch nicht insgesamt mehr Menschen als eben einfach normalerweise sterben. Wir können uns nicht vor allen Infektionskrankheiten schützen. Wir müssen ein Monitoring machen, um zu schauen wie sich die Epidemie entwickelt und sie danach mit möglichst genauen, überwiegend lokalen Maßnahmen im Zaum halten.

Danke für das Gespräch!

Was kann jeder Einzelne tun, um sich vor einer Ansteckung mit dem COVID-Virus zu schützen? Empfehlungen von Univ.-Prof. Dr. Andreas Sönnichsen

  • Menschenansammlungen vermeiden.
  • Maske tragen. Das Risiko, dass Sie sich in Ihrem unmittelbaren Umfeld anstecken ist aufgrund der Zahlen im Moment extrem gering. Ich halte es trotzdem für vernünftig, dass man in Geschäften und öffentlichen Verkehrsmitteln die Maskenpflicht noch aufrecht erhält. Wenn es unter der Maske juckt, trotzdem die Maske außen nicht mit der Hand angreifen und vor allem nicht unter die Maske greifen. Überhaupt sollte man darauf achten, mit den Händen nicht die eigenen Schleimhäute (Mund, Nase, Augen) zu berühren, wenn man die Hände nicht vorher gewaschen hat.
  • Von Fremden Abstand halten. Das gilt natürlich auch für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel.
  • Handhygiene: Wenn man draußen war und nach Hause kommt, gleich die Hände waschen.
  • Allgemeine Hygiene: Kein Händeschütteln und kein „Begrüßungsbussi“.

Univ.-Prof. Dr. Andreas Sönnichsen, geb. 1957 ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Innere Medizin. Studiert hat er an der Illinois Wesleyan University, Bloomington, USA und Ludwig Maximilians Universität München. Er war sowohl als Hausarzt mit Kassenpraxis in München und Wittten, als auch in einem Armutsviertel von Caracas, Venezuela für „Ärzte für die Dritte Welt“ tätig. Nach wissenschaftlichen Stationen an der Philipps-Universität Marburg, der Paracelsus Medizinischen Universität Salzburg, der Universität Witten/Herdecke ist er derzeit Leiter der Abteilung für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der Medizinischen Universität Wien und Honorarprofessor der Universität Manchester in Großbritannien. Sönnichen ist verheiratet und hat sechs Kinder.